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2024.07.22

Series Blog|シリーズ 「海外の医療トレンド」 004  Overseas Medical Trends

Title004
 
シリーズ「海外の医療トレンド」は、mctのメディカルデザインプラットフォームがお届けする、
海外の医療情報をテーマとしたシリーズブログです。
今回お届けする「Special Topic」は、
アメリカ在住で、新薬開発の治験支援を行っているシグナントヘルス社の町澤さやか氏に、
アメリカの治験の現状について、さまざまな視点で発信いただくシリーズです。
 
“Overseas Medical Trends" is a series of blogs on overseas medical information,
brought to you by mct's "Medical Design Platform".
"Special Topic" is a series of articles by Sayaka Machizawa of Signant Health,
a U.S.-based company that supports clinical trials for new drug development, who will provide various
perspectives on the current state of clinical trials in the United States.
 
「メディカルデザインプラットフォーム」は、顧客視点でビジネスの問題解決をお手伝いしている
株式会社mctの「患者さん中心の医療」に関わる情報やサービスを提供するユニットです。 
"Medical Design Platform" helps solve business problems from the customer's perspective.
It is a unit that provides information and services related to "patient-centered medicine" of mct Inc.
 
  

 
Special Topic 2
患者中心の医療と臨床研究における
患者報告アウトカム(PRO)の重要な役割
町澤さやか:シグナントヘルス社

 Elevating Patient Voices: The Integral Role of Patient-Reported
Outcomes in Shaping Patient-Centered Care and Clinical Trials
Sayaka Machizawa, Psy.D. 
Associate Director, Science & Medicine, Signant Health
 

 
ペイシェント・セントリシティの概念が核となる近年のヘルスケアでは、患者の視点を医療と臨床研究の重要要素として取り入れ、『意思決定の共有』をすることが求められます。今回の記事では、患者自身にとって何が重要か、を理解するためのツールである『患者報告アウトカム』(Patient-Reported Outcome: PRO)の尺度について、その定義や役割を中心に紹介していきたいと思います。
 
In the modern healthcare landscape, where patient-centricity is paramount, integrating patients' perspectives into both medical practice and clinical research has become crucial. This approach not only enriches the healthcare experience but also emphasizes the importance of shared decision-making. This article delves into "Patient-Reported Outcomes'' (PROs), which serve as vital tools for understanding the patient’s values and perspectives. We will review the definition and significance of PRO measures, highlighting their role in enhancing patient-centered care and clinical research.
 
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臨床アウトカム評価
Clinical Outcome Assessments (COAs)
 
PROは、臨床アウトカム評価(COA)の中の一つです。そこでまずは、COAの定義から見てみましょう。
米国の「21世紀の治療に関する法律」(21st Century Cures Act)は、COAを、患者報告アウトカムを含む、患者の症状、精神状態、あるいは疾患が機能に及ぼす影響を測定する手段、と定義しています。
 
アメリカ食品医薬品局(FDA)[i]によるとCOAは主に次の4種類に分かれ、それぞれが患者の健康についての異なる視点を提供します。
 
PROs are a type of Clinical Outcome Assessment (COAs), so let's look at the definition of COAs first. The 21st Century Cures Act in the United States defines COAs as means to measure a patient's symptoms, mental state, or the impact of a disease on their functions, including patient-reported outcomes. 
 
According to the U.S. Food and Drug Administration (FDA), COAs are mainly divided into the following four categories, each providing a different perspective on patient health [i].
  • 患者報告アウトカム(PRO):医療従事者や他の誰かによる追加の解釈なしに、患者が直接報告する患者の健康状態の測定です。例えば、QOLや痛みの尺度などがあります。
  • 臨床報告アウトカム(ClinRO):訓練を受けた医療専門家が患者の病気や状態に関連する観察可能なサインや行動についての臨床的解釈を報告します。
  • 観察者報告アウトカム(ObsRO):日常生活で患者を観察する人々(例:親や介護者)によって報告される、患者の健康状態に関連する観察可能なサイン、出来事、または行動の評価です。
  • パフォーマンスアウトカム評価:患者が特定の、繰り返し可能で標準化されたタスクを完了するよう求められた際に収集される測定値です。認知能力検査や歩行テストなどがその例です。
  • Patient-reported outcomes (PROs): measures of a patient’s health status as reported directly from the patient without any modifications or interpretations from clinicians or others, such as caregivers. Examples include pain scales and quality of life (QOL) assessments.
  • Clinician-reported outcomes (ClinROs): reports from healthcare professionals who use their expertise to interpret signs or behaviors related to a patient’s disease or condition.
  • Observer-reported outcomes (ObsROs): assessments made by non-clinical observers, such as parents or caregivers, who report on visible signs, events, or behaviors in a patient’s daily life that relate to their health.
  • Performance outcome assessments: scales involve direct measurements obtained when a patient completes a specific, repeatable, standardized task. These tasks could range from cognitive tests to physical performance tests like walking.
適切なCOAの選択は、評価の具体的な目的、研究対象となる疾患や症状、および治療が意図する健康成果への影響などに依存します。科学的に厳密な方法で設計され検証されたCOA尺度を使用することで、患者のアウトカムを正確かつ信頼性のある方法で測定することができます。​​この精度は、医療治療と介入の効果を評価する上で重要です。また患者の体験とアウトカムを正確に捉えることで、個々のニーズに合わせた治療を提供し、全体的なケアの質と患者満足度を向上させることができます。これは、患者のフィードバックが治療計画の調整に不可欠な慢性疾患管理などの分野で特に重要です。​​
 
Selecting an appropriate COA hinges on the specific objectives, the condition under study, and the treatment's intended impact on health outcomes. Thoughtfully designed and validated COAs provide precise and reliable measurements of patient outcomes. This accuracy is crucial for evaluating the efficacy of medical treatments and interventions.​​ By accurately capturing patient experiences and outcomes, COAs help tailor treatments to individual needs, improving the overall quality of care and patient satisfaction. This is especially important in fields like chronic disease management, where patient feedback is integral to adjusting treatment plans.
 
 
◆PROsと他のCOAsとの違い
Distinguishing PROs from Other COAs
 
先ほど4種類のCOAについて紹介しましたが、PROは、治療の効果や健康状態について、患者自身から得られる直接的で未加工の洞察や意見を、他者や専門家の解釈を介さずに集めることができる点で他のCOAと異なります。PRO尺度を使用することで、患者から見た症状、副作用、日常生活の質、および全体的な幸福感など、患者の個人的な体験を定量化することができます。そのため臨床試験や医療のアウトカム指標として活用できます。
 
PROs stand distinct among these COAs in that they provide unmediated insights from patients about their health conditions and the outcomes of treatments. Utilizing PRO measures allows for the quantification of the patient's personal experiences–from symptoms and side effects to the quality of life (QOL) and overall sense of well-being. This makes them invaluable tools as outcome endpoints in both clinical trials and broader healthcare practices.
 
 
◆PRO尺度の種類
Types of PRO Measures
 
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PROを大きく分類すると、​​疾患・症状特異的PRO尺度と包括的PRO尺度​​に分類することができます。​​疾患・症状特異的PRO尺度は、特定の疾患や状態に焦点を当て、それに関連する患者の健康の特定の側面についての洞察を提供します。この特化性は、疾患特有の症状について詳細に評価したり管理することに役立ちます。一方、包括的PRO尺度は、多様な疾患や患者集団に共通する健康概念を評価し、異なる臨床環境間におけるヘルスアウトカムの比較分析を可能にします。これによって、広範囲の患者群の全体的な健康状態の評価と比較をすることができます。
 
さらにデータ収集の頻度や実施場所によって、来院時に実施する質問票タイプのものと、家で毎日入力する患者日誌(服薬日誌など)タイプのものに分けることができます[ii]
 
PROs can be broadly classified into two main types: condition-specific and generic measures. Condition-specific PROs are tailored to specific diseases or conditions, providing in-depth insights into particular aspects of patient well-being relevant to those conditions. This focus allows for detailed evaluation and management of disease-specific symptoms. On the other hand, generic PROs evaluate health concepts that are universal across various diseases and patient populations. This broad applicability supports comparative analyses across different clinical settings, making it possible to assess and compare the overall health outcomes of diverse patient groups [ii].
 
PRO measures can also be differentiated based on how and where they are implemented. One category includes questionnaire-based measures administered during patients’ site visits. The other category encompasses patient diaries (e.g., medication diaries), which patients update daily at home.
 
 
  
◆患者報告アウトカムを活用した臨床試験の強化
Enhancing Clinical Trials with Patient-Reported Outcomes
 
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臨床研究の領域では、PRO尺度を通して患者の包括的な洞察および特定の症状に関する体験を評価し、有効性や安全性評価の指標の一つとすることが益々重要になってきています。フリーアンサーの質問と異なり、PRO尺度ではあらかじめ決められた質問や選択肢が使用され、回答のスコアリングが可能です。つまり、患者の体験や価値の定量化ができるのです。
 
精度の高いPRO尺度を作成するためには、厳密な検証プロセス(バリデーション)が必要です。そのプロセスには、内容妥当性の評価に加え、実際に対象集団から収集したデータを用いた尺度の信頼性や妥当性などの確認が含まれます。また外国で開発されたPRO尺度を日本の治験で使用する際は、そのPRO尺度に書かれた質問が日本語に訳された時に原文と同じ意味になるように、認知ディブリーフィング(Cognitive Debriefing)を含む言語バリデーションを経て翻訳されることが推奨されます。PRO尺度の質問項目は、患者が直接目にするものなので、正確かつ適切に、そしてターゲット層が理解しやすい表現で訳されている必要があるからです。
 
臨床試験におけるPRO尺度の適用は、試験の目的やフォーカスによって異なります。患者の生活の質が主要な関心事である研究―例えば緩和ケアやリハビリテーション研究―では、主要エンドポイントとして使用される場合もあります。また、PRO尺度は、主要評価項目を補足するための副次的エンドポイントとしても機能します。場合によっては、将来の更なる研究のための仮説生成を目的とした探索的または三次的エンドポイントとして導入されることもあります。適切なPRO尺度を臨床試験に導入するためには、研究の目標とステークホルダーのニーズを慎重に考慮することが求められます。
 
In clinical research, the importance of PROs is becoming increasingly recognized for the comprehensive insights they offer into the patient experience, and they are frequently used as safety and efficacy endpoints. Unlike open-ended questions, PRO measures are standardized and consist of predetermined questions and response options. This standardization facilitates the systematic collection and scoring of responses, enabling the quantification of a patient’s experiences and insights.

To create precise PRO measures, a rigorous validation process is necessary. This process includes evaluating the content validity and verifying the reliability and validity of the scale using data collected from the target population. Additionally, when using PRO measures developed internationally in Japanese clinical trials, it is recommended that the measures undergo linguistic validation, including cognitive debriefing, to ensure that the questions translated into Japanese retain the same meaning as the original text. It's vital that the PRO questions are not only accurately and appropriately translated but also presented in a manner that is clear and comprehensible to the target audience.

The application of PROs in clinical trials varies depending on the focus of the trial. They may serve as primary endpoints in studies where patient quality of life is the main concern, such as in palliative care or rehabilitation research. Alternatively, PROs can act as secondary endpoints to complement and elucidate the significance of primary clinical outcomes. In certain contexts, PROs are introduced as exploratory or tertiary endpoints aimed at hypothesis generation for future investigations. Incorporating PROs into clinical trials demands deliberate consideration of the research objectives and the needs of all stakeholders involved, including patients, healthcare professionals, trial sponsors, and regulatory bodies.
 
 
◆電子的患者報告アウトカム(ePRO)
Electronic PROs (ePROs)
 
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患者からの報告データを電子的に収集し活用するePROには、従来の紙ベースの方法に比べて様々な利点が存在します。ePROの大きな利点の一つは、データの正確性の向上と、健康情報にリアルタイムでアクセスできることです。この即時性が医療提供者による迅速な介入を可能にし、結果的に患者の健康成果に役立ちます。また、ePROのデジタル性は、患者が自分の健康状態を報告する際の利便性と使いやすさを提供し、患者の関与を促進し、データ報告の一貫性とコンプライアンスを高めます。
 
ePROを使うことで、紙ベースのPRO尺度を使用する時に起こりがちな問題ー例えば、手書きが汚くて回答が読めない、意図せず項目を飛ばしてしまう、誤って回答をずれて記入してしまう、ページの紛失などーを解消することができます。よって、よりクリーンで信頼性の高いデータを得ることができるのです。また、自宅や任意の場所から報告を行えるため、病院や治験施設を訪れる頻度が軽減されるかもしれません。これは、特に移動に制限のある人や医療機関から遠く離れた場所に住んでいる人にとって大きなメリットをもたらします。また、より多様な患者層が治験に参加しやすくなります。
 
さらにePROシステムにより、患者データの管理と分析が効率的に行え、収集から保管、評価までのプロセスがスムーズになります。これにより、医療スタッフの負担が軽減され、データの迅速な分析と解釈が可能になります。ePROプラットフォームは通常カスタマイズが可能で、様々な研究や治療に合わせたアンケートの調整が可能です。また内蔵されたリマインダーやフォローアップ機能により、患者のコンプライアンスを高めることができます。
 
ePROs offer several advantages over traditional paper-based methods. A major benefit is the enhanced accuracy of data and the ability to access health information in real-time. This immediate access facilitates swift interventions by healthcare providers, potentially leading to improved patient health outcomes. Additionally, the digital format of ePROs enhances ease of use and convenience for patients when reporting their health status, thereby increasing patient engagement and improving data consistency and compliance.
 
ePRO systems address common issues associated with paper-based PRO measures, such as illegible handwriting, omitted items, misplaced responses, or lost pages, ensuring more accurate and reliable data collection. The capability for patients to report from home or other locations reduces the need for visits to clinical sites, which is particularly beneficial for those with mobility challenges or who reside far from medical facilities. This accessibility encourages broader participation in clinical trials among diverse patient groups.
 
Furthermore, ePRO systems simplify the management and analysis of patient data, streamlining processes from data collection to analysis. This reduces the burden on medical staff and enables quicker data analysis and interpretation. ePRO platforms are typically customizable, allowing for the adaptation of surveys to meet the specific needs of various studies and treatments. Built-in reminders and follow-up features also help to improve patient compliance.
 
 
◆PROの課題と展望
Navigating Challenges and Envisioning a Patient-Centered Future
 
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医療ケアと臨床研究において患者報告アウトカム(PRO)を活用することは多くの利点をもたらしますが、PROを導入するには課題がないわけではありません。例えば、PROツールの開発と検証から、それらを臨床試験プロトコルに統合するまでには、広範囲にわたる課題が存在します。PROが患者の実際の体験を正確に反映するためには、科学的に厳密な検証が必要です。海外で開発されたPROを使用する場合は、日本の文化・環境にそぐわない質問項目がある場合もあり、その場合は、適切な対応が求められます(例えば『フォークとナイフ』を『箸』に置き換えるなど)。さらに試験に組み込む過程では、PROの実施によって試験参加者に過度の負担がかからないよう細心の注意を払わなければなりません。臨床スタッフへの研修や治験参加者の協力を得ることも、PROを導入する際の障壁となりかねません。PROを効果的に活用するためには、これらの課題を乗り越える必要があります。
 
ペイシェント・セントリシティに基づいた医療において、PROは重要な役割を担っています。さらにPROは、患者が自分自身のケアに積極的に関与し、患者自身が健康管理の主体となることを奨励します。またPROのデジタル化が進むにつれ、患者の日常生活における健康状態のより詳細なモニタリングが可能になり、患者一人ひとりのニズに合わせた、よりパーソナライズされたケアの提供に役立つことでしょう。
 
Implementing PROs offers substantial benefits, but it also presents certain challenges. From the development and validation of PRO tools to their integration into clinical trial protocols, the process encompasses a range of complex issues. Accurately reflecting a patient's actual experiences through PROs requires rigorous scientific validation. When adapting PROs developed internationally for use in Japan, localization may be needed to address cultural differences (e.g., substituting "fork and knife" with "chopsticks").
 
Additionally, integrating PROs into trials demands careful attention to ensure that their implementation does not impose excessive burdens on participants. Training clinical staff and securing cooperation from trial participants can pose further obstacles. Overcoming these challenges is crucial for the effective application of PROs.
 
PROs are crucial in patient-centric healthcare, empowering patients to actively participate in managing their care and positioning them as primary stakeholders in their health outcomes. As the digitalization of PROs advances, it will enhance our ability to monitor patients' health more closely and consistently in their daily lives. This progress will enable the provision of tailored, personalized care that meets the unique needs of each patient.
 
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[i] https://www.fda.gov/science-research/focus-areas-regulatory-science-report/focus-area-patient-reported-outcomes-and-other-clinical-outcome-assessments
 [ii] Churruca K, Pomare C, Ellis LA, Long JC, Henderson SB, Murphy LED, Leahy CJ, Braithwaite J. Patient-reported outcome measures (PROMs): A review of generic and condition-specific measures and a discussion of trends and issues. Health Expect. 2021 Aug;24(4):1015-1024. doi: 10.1111/hex.13254. Epub 2021 May 5. PMID: 33949755; PMCID: PMC8369118.
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